此简表应由老人的家属对老人进行测量，每答对一项得1分，错误不得分。
1.你多大年龄？(误差2年之内算正确)2.现在是哪年？哪月？哪日？星期几？(每项1分)3.这是什么地方？(这是家，是医院，是公园等)4.即刻回忆3个单词。(例如：a梅花，b狗，c汽车，每个一分。应提示老人记住这3个单词，后面还要复述)5.100-7＝？6.93-7＝？7.倒背数6-8-28.倒背数3-5-2-99.让老人复述问题4中的3个词，每个1分。10.出示5种彼此不相联系的物品(如钥匙，笔，牙刷，手绢，钱币)，然后收起来让老人回忆，每正确回答一个给1分。
11.说出尽可能多的蔬菜品种，如超过10秒钟不能说出下一种即终止。在说出5种后，每说一种给1分(超过10种蔬菜后可停止)。
以上问题的总分：满分26分，如果低于16分，可考虑老人存在智能障碍(痴呆)，应去医院做进一步的检查以明确病因。如果分值在17～22分者，应考虑老人可能存在智能障碍(包括良性记忆障碍)，建议去医院复查。分值在23分以上者，应属正常。
